Як правильно подати заяву про ДТП в страхову компанію в Дніпрі?

Назва страхової компанії

                                                            _________________________________________________

                                                                                    ^{(П.І.Б/найменування заявника)}                                                                                                 _________________________________________________

                                                            адреса для листування:_______________________________________

                                                                                ___________________________________________________________

                                                                                тел._______________________________________________________

                                                                                e–mail ____________________________________________________

З А Я В А

Відповідно до ст. 35 та п. 41.1 ст. 41 Закону України «Про обов’язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів» (далі – Закон) прошу здійснити відшкодування оціненої шкоди заподіяної в результаті дорожньо-транспортної пригоди (ДТП), що сталася «_____»_______________20___ в/на _____________ 

____________________________________________________за участю транспортного засобу ____________________________ з номерним знаком _______________ під керуванням водія _______________________________________________________________та транспортного засобу __________________________ з номерним знаком_______________ під керуванням водія __________________________________________________________________________.

Належне відшкодування прошу здійснити шляхом перерахування коштів на розрахунковий рахунок ___________________________________________________________

                                                (П.І.Б./ найменування отримувача)

_______________________________________________________________________________

(назва установи банку, № відділення)

Інформація щодо взаєморозрахунків (проводились/ не проводились)_______________________________

Інформація про договори інших видів страхування за якими можуть бути задоволені вимоги:

договір №____________від «____»______________, укладений зі страховою компанією_______________________________________________________________________

До заяви додаються наступні документи:

1. ______________________________________________________, ( ____ арк.)
2. ______________________________________________________, ( ____ арк.)
3. ______________________________________________________, ( ____ арк.)
4. ______________________________________________________, ( ____ арк.)
5. ______________________________________________________, ( ____ арк.)
6. ______________________________________________________, ( ____ арк.)
7. ______________________________________________________, ( ____ арк.)
8. ______________________________________________________, ( ____ арк.)
9. ______________________________________________________, ( ____ арк.)

«_______»__________________ 20___          (підпис)                    ___________________________                                                                                                                     (Прізвище та ініціали)